北京专治皮肤科医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html作者：徐奕胜单位：赣医院
案例经过
3月21日上午在镜检某患者血涂片（标本为3月20日晚自动推片染色机所推片）时发现白细胞数异常低，转换视野几乎很难看到一个白细胞，镜检分类结果如图1所示，白细胞极低，血小板罕见。图1查看其血常规结果如图2所示，WBC0.4×10^9/L（危急值），中性粒细胞比率28.0%，淋巴细胞比率59.7%，单核细胞比率9.9%，嗜酸性粒细胞比率1.9%，嗜碱性粒细胞比率0.5%，RBC2.34×10^12/L，HGB70g/L，MCV87.4fL，PLT2×10^9/L（危急值）。图2三系均降低，两系还是危急值，患者到底是个什么情况呢？本想查阅患者更多结果一探究竟，却只有生化及凝血功能报告，考虑患者刚入院不久，待完善相关检查。凝血五项（PT、APTT、Fib、TT、D-D二聚体）：正常，如图3。图3生化结果：ALTU/L，AST94U/L，LDHU/L，GGT65U/L，铁蛋白.39ng/mL，前白蛋白80.2mg/L，如图4。图4综合目前仅有的信息，三系降低有两系危急值，铁蛋白升高，部分肝酶指标升高，会是什么疾病呢？患者难道是再生障碍性贫血（AA）、急性白血病（AL）？此时患者的又一次血常规结果映入眼帘，如图5，WBC0.3×10^9/L，RBC2.27×10^12/L，HGB70g/L，PLT71×10^9/L。
图5
一夜之间血小板突然从2×10^9/L上升到71×10^9/L，考虑输入血小板所致，但目前来说，患者报告单仍然有限，可考虑的疾病方向也挺多，暂且搁置一边，意外的是接近下班时，我们审核完患者血涂片结果时收到了该患者的骨髓标本。行染色镜检，可见较多的破骨细胞、肥大细胞、浆细胞，骨髓小粒较空，以非造血细胞为主，考虑再生障碍性贫血（AA），如图6、7。图6图7
辅助检查
虽然大致的诊疗方向已明确，其它报告会如何呢？继续追踪患者检查，血沉：83mm/h，如图8。
图8
感染八项（乙肝两对半、HCV、HIV、TP）：正常，如图9。
图9
肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体：均正常，如图10。
图10
降钙素原（PCT）：正常，如图11。
图11
自身抗体两项（抗核抗体、抗双链DNA抗体）：正常，如图12。
图12
NK细胞、B细胞、CD亚群结果：CD3+CD4+T/淋巴细胞、NK细胞/淋巴细胞结果均有所降低，B细胞/淋巴细胞结果升高，如图13。
图13
致畸三项（弓形虫抗体、风疹病*抗体、巨细胞病*抗体）及细小病*B19检查：均正常，如图14。
图14
病例追踪
了解完患者相关检查报告，临床症状会如何呢？进入电子病历系统查询，患儿，男，8岁，因「发现面*1周、皮肤出血点3天」入院。主要表现：1周前无明显诱因下被家属发现面*，间诉胸口疼痛，程度轻，可自行缓解，无头晕、乏力，无明显食欲减退，无发热，无咳嗽、流涕，无解血尿、血便。3天前，家属发现患儿口腔、全身皮肤可见散在出血点，无活动性出血。门诊完善血常规后，拟「三系减少查因」收入院。既往史：曾因「肝功能损害」住院，未痊愈便出院。查体：体温37.5℃，血压91/53mmHg，发育正常，神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，口腔黏膜可见散在出血点，心律齐。腹平软，全腹未扪及包块，肝脾不大。初步诊断：三系减少查因：急性白血病？再生障碍性贫血？急性造血功能停滞？入院第一日当晚查血常规示：PLT2×10^9/L（危急值），申请1个治疗量血小板，于当晚输入。患儿白细胞低，暂无感染症状，适时待血小板升至安全范围后，完善骨髓细胞学检查。第二日复查血常规PLT71×10^9/L，全身出血点无增多，可确认为输注有效。行骨髓穿刺术，送检骨髓标本，回报考虑再生障碍性贫血，结合患儿血常规三系低、网织红细胞比例及绝对值低、无肝脾淋巴结肿大、骨髓细胞学提示骨髓增生程度极低，目前诊断为重型再生障碍性贫血，建议家属完善骨髓活检术。后续追踪骨髓活检结果：骨髓有核细胞增生减低（造血容量约10%），可见较多脂肪空泡，免疫组化：CD34散在少（＋），CD61（—），CD71偶见（＋），结论：骨髓增生减低，可见胶原纤维化（MF-2级）如图15。
图15
看到胶原纤维化，可能部分非血液组老师会误认为：骨髓纤维化？其实不然，骨髓纤维化多见于60～70岁老人，一般起病缓慢，开始多无自觉症状，常因常规体检发现脾大、贫血或血小板减少而被发现，巨脾是该病的一大特征，可达脐下，质多坚硬，半数病例轻到中度肝大。[1]最后，临床根据患儿骨髓活检造血容量约10%，小于30%，以及血常规三系降低，予修正诊断：极重型再生障碍性贫血（VSAA）。
案例分析
（1）再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝脾大；③骨髓多部位增生减低（小于正常50%）或重度减低（小于正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。[2]结合本案例患儿，三系减低（WBC、PLT两系为危急值），网织红细胞百分数为0.24（大于诊断标准的小于0.01），淋巴比例59.7%增高，无肝脾肿大，骨髓象可见以非造血细胞为主，骨髓小粒较空，骨髓活检示骨髓增生减低，综合检查报告，符合再生障碍性贫血。（2）再生障碍性贫血（AA）是一种可能由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症。多数病因不明确，可能为：①病*感染，特别是肝炎病*、微小病*B19等；②化学因素，特别是氯霉素类抗生素以及苯等；③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，导致造血干细胞数量减少。根据患儿既往肝功能指标异常（ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L），会不会之前血常规就出现了三系降低呢？答案是否定的，查询可知，肝功能异常时期的血常规只有白细胞降低为2.8×10^9/L，RBC5.03×10^12/L，HGBg/L，PLT×10^9/L，如图16。
图16
患儿乙肝两对半、微小病*B19均正常，儿童最常见的EB病*感染，经查询发现患儿EB-DNA阴性，考虑或许有其它的病*感染导致再生障碍性贫血。（3）本病的确诊需要与诸多疾病进行鉴别诊断，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）、自身抗体介导的全血细胞减少（包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少）、急性白血病（AL）、急性造血功能停滞等。患儿入院时临床初步诊断有急性白血病，可不考虑，因为骨髓镜检未见原始粒、单或原（幼）淋巴细胞，而以非造血细胞为主。另外，急性造血功能停滞常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，病情有自限性，不需要特殊治疗，2～6周可恢复，但本案例患者起病急，病程较长都未恢复，故也可排除。而MDS常有病态造血，该患者骨髓象并不符合；阵发性睡眠性血红蛋白尿症网织红细胞增多，血涂片可见有核红细胞核红细胞碎片，骨髓象为增生活跃或明显活跃，尤其以红系明显，与本案例患儿病情不符。[3]综合所有的检查结果分析，患儿可确定为再生障碍性贫血，而病因可能为其它的病*感染所致，既往的肝酶指标异常未痊愈便出院或许是埋藏下来的一个隐患。
总结
回顾患儿前期血常规只有白细胞降低、肝酶指标异常未治愈便出院，后入院血常规示三系降低（两系为危急值），进一步检查诊断为再生障碍性贫血，着实令人惋惜，而血常规作为最基本的初筛项目，可为诸多疾病起到一个提示作用，在疾病初期若积极诊疗，后期或许不至于到严重程度。
三系降低的疾病，在许多血液病中都可以表现出来，此时可结合相关检查报告及临床症状，仔细鉴别并诊断分析。
参考文献：
[1]夏薇，陈婷梅。临床血液学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，:[2]葛均波，徐永健，王辰。内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社，:-[3]葛均波，徐永健，王辰。内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社，:预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
