得了白癜风 http://pf.39.net/xwdt/191104/7585947.html本期讲师：陶春雨医师
医院儿科
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基
本
情
况
赵宝贝，女，3岁。
因“反复发热、咳嗽半月”于年07月06日入院。
现病史：
主要表现为发热，最高体温39.6℃，每天有2-3次体温≥39.0℃，伴咳嗽，阵发性咳，夜间明显。
曾就诊于当地诊所予口服阿莫西林克拉维酸钾及布洛芬等治疗，后予输液治疗1天（具体用药不详）。
发热、咳嗽无好转。
既往史、家族史：
患儿系母孕36周早产出生。
否认肝炎、肺结核等传染病史，否认蚕豆病及地中海贫血。否认外伤、手术、输血史，否认过敏史。
按国家免疫计划预防接种疫苗。
入院查体
T:39.6℃，P:次/min，R:43次/min，体重：14kg
神志清，精神欠佳，呼吸稍促，无三凹征，无鼻翼扇动，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇红，咽充血。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹查体无特殊。神经系统检查（－）
辅助检查
超敏CRP(免疫荧光法）3.4mg/L
SAA：19.63
血常规：白细胞计数14.73×/L,中性粒细胞(%)76.4%,淋巴细胞(%)20.1%,单核细胞(%)3.5%红细胞计数5.21×/L,血红蛋白g/L,血小板计数×/L
初步诊断
感染性发热、支气管炎
入院诊疗计划
完善相关检查
予头孢他啶、溴己新、乙酰半胱氨酸雾化、口服易坦静、退热等对症处理
入院前3天疾病进展
患儿仍反复发热，咳嗽加重，伴气促
查体：双肺可闻及大量湿啰音，可见轻度吸气性三凹征
检查结果
尿常规：白细胞2+cells/uL阳性,尿蛋白+阳性,尿糖+-弱阳性
粪便常规：隐血试验弱阳性
肝肾心功能、ASO、免疫5项、手足口病*检测、发热相关检查均未见明显异常
肺部CT提示支气管肺炎，肺部病变较重
治疗方案
考虑重症肺炎（细菌？支原体？病*？）
予下病危，迁重症监护室
无创CPAP通气：（PEEP
cmH2O,FiO2：65%)
阿奇霉素联合头孢他啶、静注人免疫球蛋白(1g/kg·d)、甲强龙(5mg/kg·d)
入院第4天疾病进展
患儿仍反复高热，气促加重，伴口唇发绀
查体：T37.6℃，P:次/min，R:63次/min，氧饱和度80%；神志清，精神差，口唇发绀，可见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音及少许喘鸣音，心律齐，心音有力，无杂音
治疗方案
考虑重症肺炎合并ARDS
立即予气管插管下呼吸机辅助通气，AC模式，参数（PIP21cmH2O,PEEP7cmH2O,RR30次/分,氧浓度70%）
多巴胺、芬太尼、米达唑仑、静注人免疫球蛋白、甲强龙
头孢他啶→美罗培南
入院8-11天疾病进展
气管插管下呼吸机辅助通气，发热峰值较前下降，最高体温38.9℃
查体：两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及喘鸣音
？？腺病*感染？
儿童腺病*肺炎诊疗规范（）
治疗方案
行纤支镜+肺泡灌洗术
输血浆及红细胞
头孢他啶→美罗培南+万古霉素
入院2周疾病进展
患儿热退，无反复
查体：两肺可闻及湿啰音及喘鸣音，较前减少
治疗方案
停呼吸机改面罩给氧，氧饱和度维持尚可，逐渐停氧
氨茶碱平喘，继续口服氨溴特罗等治疗
入院3周疾病进展
入院3周，肺部啰音仍明显
再次行纤支镜+肺泡灌洗术，清除痰液，畅通气道
出院
热退无反复，咳嗽缓解，肺部啰音明显减少，但未完全消退
好转出院
小
结
最终诊断
重症腺病*肺炎合并细菌感染
支原体感染
呼吸窘迫综合征
凝血功能障碍
中度贫血
病例特点
反复发热、咳嗽，伴气促，进行性加重
查体：呼吸急促，可见吸气性三凹征，两肺可闻及大量湿啰音及喘鸣音
辅助检查：白细胞下降、CRP升高、支原体抗体测定(+)、凝血功能异常、血红蛋白下降。肺部CT：支气管肺炎。肺泡灌洗液病原微生物宏基因组检测回报：人类腺病*7型99%，肺炎支原体99%，鲍氏不动杆菌86.23%
治疗方案
一般对症支持治疗
呼吸机辅助通气
美罗培南联合万古霉素抗感染、阿奇霉素抗支原体，静注人免疫球蛋白、甲强龙等治疗
输血浆改善凝血功能，输红细胞改善贫血
出院1周后随访
无发热、咳嗽、气促、发绀等不适
查体：神清，精神可，呼吸平顺，无三凹征，无鼻翼扇动，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇红，咽无充血。两肺呼吸音粗，仍可闻及少许湿啰音，心腹查体无特殊。神经系统检查（－）
肺功能检测未见异常
经验总结
腺病*肺炎可引起低氧血症，呼吸窘迫综合征
胸片呈现斑片影
及早胸部CT检查及病原学检查，有助于及时明确病原体及判断病情
CT提示弥漫性实变影，多个部位的局部毛玻璃样模糊，往往提示病情较严重，有发展成ARDS的风险
实变影可大部分消散，少许会留下网状影、囊性变、支扩
尚需思考：
患儿肺部啰音仍未完全消退，
如何进一步治疗？
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