04
多重呼吸道病原检测
助力常态化新冠疫情防控
一例甲型H1N1流感病*肺炎的思考
医院病例
随着新冠疫苗和治疗的加强，从严格管控到网格化管理到日常常规管理，新冠病*的防控趋于稳定，后疫情时代依旧需要注重鉴别诊断，新冠病*与常见呼吸道病*的鉴别，呼吸道病*间的鉴别都不容易忽视，提高核酸检测率，实现临床的“早发现、早隔离、早报告和早治疗”。
患者信息
01一般信息
患儿女，1岁11月，因咳嗽10余天，发热5天，收入医院。
02现病史
12天前开始咳嗽，渐加重，日间频繁，干咳为主，伴喘息，无气促；热峰40.2℃，退热处理有效，间隔10小时反复，无畏寒、寒战，无抽搐，无吐泻。
03既往史
足月顺产，喂养、生长发育正常；按计划免疫接种。否认外伤、手术、过敏及遗传病、传染病家族史。
04旅居史及接触史
常居深圳，1月16日（年）随父母乘高铁途经武汉站，该站停留几分钟，否认座位附近有新上车人员，否认接触确诊新冠肺炎病人。1天后其母咳嗽伴流涕，现仍偶咳嗽；2天后其父咳嗽伴一过性发热，目前好转。
05入院查体
T：36.3℃；P：次/分；R：25次/分；WT：13kg；SPO2：95%。神清，精神可，咽红，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。心、腹及神经系统查体未及异常。
06实验室检查
?血常规：WBC3.2×/L，N1.79×/L，L1.03×/L，Hbg/L，PLT×/L，CRP0.5mg/L。
?其他实验室检查：MP-IgM阴性，流感A、流感B抗原均阴性。
06影像学检测
两肺纹理增粗，两肺野中内带可见模糊片絮影。
诊断及治疗
01诊断
急性支气管肺炎
02住院期间检查结果
?血常规：WBC4.70×/L，N2.17×/L，L2.09×/L，Hbg/L，PLT×/L，CRP0.7mg/L。PCT0.33ng/ml。
?粪常规正常。
?肝酶、肝代、肾功、生化、心标、凝血四项、体液免疫、淋巴细胞免疫分型、乙肝、HIV、HCV、TP基本正常。
?鼻咽拭子呼吸道病原核酸13项示甲型流感病*H1N1阳性。咽拭子肺炎支原体DNA阴性。CDC回报咽拭子新冠核酸阴性。
?呼吸道病原核酸13项检测：
03治疗方案
在雾化、止咳化痰等对症治疗的基础上给予奥司他韦抗病*治疗经治疗后，治疗5天后，患儿体温恢复正常，出院。
住院治疗期间患儿体温及脉搏变化
诊疗思考
年1月份以来，随着河北、东北地区陆续本土新冠疫情的出现，疫情似乎有卷土重来的趋势，而且全国的新冠疫情又面临着境外输入及春节后人流回潮的严峻考验，发生社区传播的风险仍不容忽视[1]。为指导各地做好疫情常态化防控工作，新型冠状病*肺炎防控方案（第七版）要求，各级各类医疗机构应加强对发热、干咳等呼吸道症状病例的监测，对疑似病例开展新冠肺炎排查[2]。
但是，发热、干咳等呼吸道症状无特异性，常见的呼吸道病*，如流感病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、鼻病*、人偏肺病*感染等均可出现[1,3]，且难以通过临床表现、血液学检查、胸部影像学鉴别[1]。而每年的冬春季正是流感病*、腺病*、呼吸道胞病*等呼吸道病*的流行季节[4]。这些呼吸道病*混杂在当前的新型冠状病*肺炎疫情中，严重干扰疫情的防控，稍有怠懈可造成突发事件。如本病例中患儿虽然存在明显的肺部感染，但仅表现为咳嗽、喘息、发热，实验室检查也仅伴有白细胞及淋巴细胞数量减少，无法通过临床表现、体征、影像学特征确定感染病原。此外，新冠肺炎患者合并其他呼吸道感染的比例也较高。研究发现，12.4%的新冠肺炎患者合并其他呼吸道病原体感染，病情越严重，合并感染的患者比例越高[5]。合并感染患者更易出现呼吸困难及急性呼吸窘迫综合征，ICU入住率也更高[6]。
因此，无论是从公共卫生的角度出发，还是从患者救治的角度出发，对这些呼吸道病*的识别和防控都十分重要。《新型冠状病*肺炎诊疗放-试行第八版》指出，新冠肺炎需与流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*等其他已知病*性肺炎相鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测[7]。
儿童是流感的高发人群。每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%~30%，某些高流行季节年感染率可高达50%左右。北京市7-8年流行季节流感感染率和发病率研究提示，0~4岁组和5~14岁组发病率分别为33.0%和21.7%。小儿感染流感后出现重症的风险较高。一项对全球＜5岁儿童开展的流感相关呼吸系统感染疾病负担系统综述模型研究提示，8年，全球共有87万小儿因流感相关急性下呼吸道感染（ALRI）而住院，3.48万小儿因流感相关ALRI而死亡[8]。在人类中流行的流感病*主要为甲型及乙型流感病*，其中甲型H1N1流感病*在过去年中在人类引起过多次世界性流感大流行[9]。自年甲型H1N1流感病*大流行之后，新的甲型H1N1流感*株逐渐成为我国主要的流感流行株之一。分析3-8年我国流感流行特征发现，甲型H1N1流感病*感染引起的流感病例占总病例的20.2%，仅次于甲型H3N2流感病*感染[10]。在8年11月-9年3月初，甲型H1N1流感病*甚至超越了甲型H3N2流感病*，成为优势*株[11]。
甲型H1N1流感病*感染后的症状和体征与普通流感相似[12]，最常见的症状是咳嗽及发热[13]。肺炎是最常见的并发症，多见于２岁以下婴幼儿，多于48ｈ内持续高热或起病2～3ｄ后体温逐渐升高，常有气促、喘息、发绀、呼吸困难等症状。重症患儿病情发展迅速，体温常持续在39℃以上，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓*症、脓*性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。因此，尽早诊断，及时干预极为关键[14]。
流感病*检测主要依赖于抗原和核酸检测，但抗原检测的敏感性较低，其阴性不能排除流感病*感染，条件允许的情况下建议进行核酸检测[14]。多重PCR技术可同时检测包含流感病*在内的多种呼吸道病原体，敏感性、特异性高，是目前诊断流感病*感染的常用手段[15,16]。
甲型H1N1流感病*感染的治疗分为抗感染治疗及支持治疗。抗感染治疗包括抗病*治疗和免疫治疗。抗病*治疗是根本性和决定性的治疗，重症或有重症流感高危因素的患儿在发病48ｈ内尽早开始抗流感病*药物治疗。口服奥司他韦是目前治疗流感的首选抗病*药物，对奥司他韦治疗无反应或者曾使用奥司他韦预防流感无效的患儿，可考虑使用扎那米韦或帕拉米韦替代治疗。免疫治疗是通过使用免疫调节药物提升机体的免疫功能，预防流感的发生。动物实验表明，细菌溶解产物（OM-85）可提升小鼠对甲型H1N1流感病*的免疫应答，促进病*清除[17]。临床应用也证实，OM-85可有效减少甲型流感病*引起的上呼吸道感染频次[18]。此外，对于危重症患儿，还应及时进行有效的器官功能支持[14]。
小结
在呼吸道感染常发季节，应加强其他呼吸道病*的检测，我们儿科医生可在患儿入院时给予多重呼吸道病原体核酸检测，不仅可实现对发热病例的精准甄别，最大程度地减少对新型冠状病*防控的干扰，而且可对呼吸道感染精准诊断及治疗。
参考文献
[1]李铁钢,王鸣.在抗击新型冠状病*肺炎疫情同时警惕季节性流感的叠加效应[J].中华预防医学杂志,,54(4):-.
[2]新型冠状病*肺炎防控方案（第七版）.