小小医生之有趣的医学
云南省一院孙丹雄
前言将来有机会，我想开发个小软件，就是医生把病人的症状特点、辅助检查特点等输入系统，系统会提示你要如何鉴别诊断，首先考虑哪些病，要警惕哪些少见病。
前几天，有个网友问我一个病例：很年轻的年轻人，症状轻，起病时间短，但是肺部病灶很多，血小板非常的低，低到20（默认单位）以下。这个情况要如何鉴别？我去查文献，居然没有这方面的文献，还得自己去大海捞针。
这个问题，对谁都困难，因为这方面的病例少，没有循证医学依据，专家也不敢拍着胸脯说要如何如何！
将来有大数据，或许这些问题就不在云里雾里的了。
默认单位：比如白细胞默认X10E9/L，白蛋白是g/L，等等。
1肺部疾病合并血液系统疾病
患者有两个疾病，比如间质性肺炎合并特发性血小板减少性紫癜；这个时候，做个骨髓穿刺术，可能问题就解决了。
这种要用二元论来鉴别诊断。
2血液系统疾病侵犯肺部
血液病中较多出现肺部病变的是白血病和恶性淋巴瘤，肺部淋巴瘤经常症状轻，病灶可能很多，发展缓慢，淋巴瘤本身有可能导致血小板下降。
下面这个患者，年轻人，血小板58，发热、咳嗽1月。最终诊断：淋巴瘤。
特发性血小板减少性紫癜，也可能引起肺部阴影：弥漫性肺泡出血，但是这种情况一般有咯血。下面这个患者，血小板低到5，但是没有明显的呼吸困难等。
3重症肺炎
严重的肺部感染，都会导致骨髓移植，血小板下降，治疗肺部感染的时候，各种药物有可能导致血小板下降，这个大家都比较熟悉了，不再赘述。
肺部也参与造血，这个大家也都不觉得新鲜了。
下面说说症状可能不严重，但是也会引起血小板下降的情况。
4结核与血小板减少
结核感染会导致血小板减少，猜测很多，但是具体的机制不明确，我就不再深入探讨。
下面这个患者，主诉：腹胀2月，消瘦1月。血小板非常的低，低到9X（10E9/L）。2月前体检血小板是61。
胸部CT是粟粒结节（用意念看一下）。
治疗方案：异烟肼片0.2g，qd，口服；利福平注射液0.45g，qd，静滴；吡嗪酰胺片，1.5g，qd，口服。经抗结核治疗后，临床治愈，门诊随访一年无复发，血象平稳。
5支原体感染
大家都知道，支原体感染虽然临床表现一般不严重，但是相对容易引起多器官功能受损。
我有个疑问，特发性血小板减少性紫癜，既然是特发性，不是应该找不到原因么？
还是有关联，但是不是直接的病因？
6结缔组织病侵犯肺
结缔组织病，侵犯肺部，引起肺部阴影，症状可能不严重；可能同时影响血液系统，导致血小板下降。
很多结缔组织病，都会导致血小板下降。或者合并血液系统疾病。
下面这个CT，图A：治疗前，图D：治疗后。是系统性红斑狼疮导致的弥漫性肺泡出血。红斑狼疮导致血小板下降很常见。
肉芽肿性多血管炎，症状可能不严重，有可能合并特发性血小板减少性紫癜。
7结节病
结节病经常损伤肺部，症状轻，但是结节病是个多系统损伤的疾病，有可能侵犯骨髓，引起血小板下降。
有学者报道1例结节病，血小板低到13，治疗后病情好转。
8间质性肺炎合并原发性免疫性血小板减少
文献：原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病。获得性的原发性疾病？搞不懂。
9少见病：肺透明变性肉芽肿病
中年男性，体检发现肺部结节2年，血小板居然才有9，但是既往有血小板减少性紫癜，看来与这个病不一定有关。
痰结核DNA是10的四次方，抗结核治疗无效。
双肺多发结节，症状很轻。
病理：肺透明变性肉芽肿病，或译作肺玻璃样变性肉芽肿病(pulmonaryhyalinizinggranuloma，PGH)。一般为缓慢进展性疾病，多发PHG进展相对较快，可伴随病灶融合和肺组织纤维化、肺功能下降等，最终呼吸衰竭。没有特别的治疗办法。试试激素啊，试试手术啊。
10海蓝组织细胞增生症
海蓝组织细胞增生症(SBH)，是一种罕见的脂质代谢性疾病,因脂质代谢酶异常,导致类脂质在巨噬细胞内沉积，常染色体隐性遗传性疾病,分为原发性和继发性。
肝脾大、贫血、血小板减少是最常见的临床表现。
继发性：常继发于特发性血小板减少性紫癜、白血病、恶性组织细胞病、霍奇金瘤、尼曼-匹克病、高脂蛋白血症等。
原发性：起病年龄跨度大,病程长,临床表现各异。
诊断的主要依据是骨髓、脾、肝、肺等组织病理检查发现海蓝组织细胞。
治疗：无特效治疗,脾功能亢进者可行脾切除术。多数可长期存活。
11结语
随着科技的进步，复杂的疾病逐渐被发现！
科技让技术更加先进。
医生面对的问题更多。还是中医好，把脉，抓药，回家。
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